療養費支給申請書（写）開示サービスについて

柔道整復、鍼灸及びあん摩マッサージの療養費支給申請書（写）の開示サービスを行っております。

ご自身の受けられた施術内容をご確認いただけます。

　※療養費支給申請書とは、整骨院・鍼灸院等で受けられた施術の内容、日にち、金額等が記載された書類です。

●開示請求できる方

　（１）本人

　（２）本人が成年被後見人の場合、成年後見人

●開示請求方法

　開示請求ができる方本人が直接、以下の書類をご持参のうえ、お手続きにお越しください。

　（１）支給申請書（写）開示請求書　（ダウンロード）

　（２）顔写真付き身分証明書

　　　　（例）個人番号カード、自動車運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード

　　　　　　　国家資格の資格証、官公庁発行の身分証明書　等

　（３）成年後見人が請求する場合、次のいずれか１つ（開示請求日前３０日以内に作成されたものに限ります。）

　　　　　戸籍謄本、住民票、登記事項証明書、家庭裁判所の証明書の写し、法定代理関係を確認し得る書類の写し

●交付方法

　原則窓口での交付となります。

　ただし、送料をご負担いただければ、郵送交付（簡易書留、親展）も行います。

●開示請求できる範囲

　開示請求のあった月の前々月施術分から過去５年間