療養費支給申請書(写)開示サービスについて

柔道整復、鍼灸及びあん摩マッサージの療養費支給申請書(写)の開示サービスを行っております。

ご自身の受けられた施術内容をご確認いただけます。

 

 ※療養費支給申請書とは、整骨院・鍼灸院等で受けられた施術の内容、日にち、金額等が記載された書類です。

 

 

●開示請求できる方

 (1)本人

 (2)本人が成年被後見人の場合、成年後見人

 

●開示請求方法

 開示請求ができる方本人直接、以下の書類をご持参のうえ、お手続きにお越しください。

 (1)支給申請書(写)開示請求書 (ダウンロード

 (2)顔写真付き身分証明書

    (例)個人番号カード、自動車運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード

       国家資格の資格証、官公庁発行の身分証明書 等

 (3)成年後見人が請求する場合、次のいずれか1つ(開示請求日前30日以内に作成されたものに限ります。)

     戸籍謄本、住民票、登記事項証明書、家庭裁判所の証明書の写し、法定代理関係を確認し得る書類の写し

 

●交付方法

 原則窓口での交付となります。

 ただし、送料をご負担いただければ、郵送交付(簡易書留、親展)も行います。

 

●開示請求できる範囲

 開示請求のあった月の前々月施術分から過去5年間