申請書等様式
1．要介護認定等申請関係
詳しくは以下をご覧ください。
認定調査における忠岡町からのお願い (PDFファイル: 126.3KB)
（注意）令和4年4月1日申請分より、申請書の記載事項に、医療保険の医療保険者名・証記号番号を記載してください。社会保険に加入している方、及び保険者が忠岡町ではない医療保険証をお持ちの方は、保険証のコピーを持参してください。
介護保険要介護認定・要支援認定申請書＜医療保険番号あり＞
介護保険要介護認定・要支援認定申請書＜医療保険番号あり＞（令和7年1月1日から） (PDFファイル: 169.5KB)
介護保険要介護認定・要支援認定申請書＜医療保険番号あり＞（令和7年1月1日から） (Wordファイル: 71.5KB)
状況票
主治医意見書問診票
主治医意見書問診票（A4印刷用） (PDFファイル: 216.2KB)
主治医意見書問診票（A3両面印刷用） (PDFファイル: 216.1KB)
取下げ書
1「介護保険 要介護認定・要支援認定 申請」の取下げ書 (PDFファイル: 110.9KB)
委任状
介護保険被保険者証等留置申請書
介護保険被保険者証等留置申請書 (Wordファイル: 15.7KB)
2．被保険者証等再交付申請書
被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 87.0KB)
3．居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 140.5KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 144.1KB)
（注意）令和5年12月より注意書きを一部追記しております。
4．介護保険負担限度額認定申請書・同意書
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （令和4年7月まで） (PDFファイル: 476.7KB)
記入例（負担限度額認定申請書・同意書）（令和4年7月まで） (PDFファイル: 492.3KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 （令和4年8月から） (PDFファイル: 498.7KB)
記入例（負担限度額認定申請書・同意書）（令和4年8月から） (PDFファイル: 515.0KB)
詳しくは以下をご覧ください。
5．高額介護等サービス費受領委任払承認申請書・同意書
詳しくは以下をご覧ください。
6．居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請関係
受領委任払い
1 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い） (PDFファイル: 98.0KB)
2 福祉用具購入費支払請求書及び口座振替依頼書 (PDFファイル: 135.3KB)
償還払い
1 福祉用具購入費支給申請書（償還払い） (PDFファイル: 135.0KB)
2 福祉用具購入費請求書 (Wordファイル: 46.0KB)
（注意）令和3年6月より、申請時に2の提出も必要となります。
7．居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請関係
受領委任払い
1 住宅改修費支給申請書（受領委任払い） (PDFファイル: 94.9KB)
2 住宅改修費支払請求書及び口座振替依頼書 (PDFファイル: 134.4KB)
3 住宅改修承諾書（注意：住宅の所有者が被保険者の場合は不要） (PDFファイル: 51.9KB)
4 住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 53.5KB)
償還払い
1 住宅改修費支給申請書（償還払い） (PDFファイル: 134.7KB)
3 住宅改修承諾書（注意：住宅の所有者が被保険者の場合は不要） (PDFファイル: 51.9KB)
4 住宅改修が必要な理由書 (Excelファイル: 53.5KB)
（注意）令和3年6月より、申請時に2の提出も必要となります。
8．介護保険資格取得・異動・喪失届
介護保険資格取得・異動・喪失届 (PDFファイル: 107.1KB)
9．郵便物送付先変更届出書
（注意）令和6年11月より様式が変更となっています。
郵便物送付先変更届出書 (PDFファイル: 136.8KB)
郵便物送付先変更記入例 (PDFファイル: 251.0KB)
10．要介護認定等の資料提供について
（注意）令和2年12月より様式が変更となっております。詳しくは以下をご覧ください。
要介護認定等の資料提供に係る申請書 (PDFファイル: 100.4KB)
11．福祉用具貸与理由書
12．介護給付費過誤返戻依頼書
介護給付費過誤返戻依頼書 (PDFファイル: 169.5KB)
13．介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 59.5KB)
14．介護保険事業者事故報告書
介護保険事業者事故報告書 (PDFファイル: 155.1KB)
介護保険事業者事故報告書 (Wordファイル: 51.0KB)
15．訪問介護の生活援助が規定回数を超えるケアプランの届出書
訪問介護の生活援助が規定回数を超えるケアプランの届出書 (PDFファイル: 68.5KB)
16．短期入所サービス長期利用届出書（理由書）
短期入所サービス長期利用届出書（理由書） (Wordファイル: 18.3KB)
詳しくは以下をご覧ください。
17．他市町村所在の地域密着型サービス事業所利用に係る市長同意申請書
この記事に関するお問い合わせ先
福祉課
〒595-0805 大阪府泉北郡忠岡町忠岡東1-34-1
電話： 0725-22-1122(代表)
ファックス：0725-22-1129
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更新日：2025年01月01日