申請書等様式

.要介護認定等申請関係

  ┗  詳しくはこちらをご覧ください。

      認定調査における忠岡町からのお願い

 

    ※令和4年4月1日申請分より、申請書の記載事項に、医療保険の医療保険者名・証記号番号を記載してください。

  社会保険に加入している方、及び保険者が忠岡町ではない医療保険証をお持ちの方は、保険証のコピーを持参してください。

    ① 介護保険要介護認定・要支援認定申請書<医療保険番号あり>(令和4年4月1日から) 

    介護保険要介護認定・要支援認定申請書(Word)<医療保険番号あり>(令和4年4月1日から)

    状況票

      状況票 (Excel)

  主治医意見書問診票(A4印刷用)

    主治医意見書問診票(A3両面印刷用)

 

 (取下げ書)

  「介護保険 要介護認定・要支援認定 申請」の取下げ書

 

 (新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱い)

  ┗  詳しくはこちらをご覧ください。

  ①新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等有効期間合算申出書

  ②新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等有効期間合算申出書(記入例) 

  

2.被保険者証等再交付申請書

 

3.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

4.介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (令和4年7月まで)

  記入例(負担限度額認定申請書・同意書)(令和4年7月まで)

 

  介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (令和4年8月から

  記入例(負担限度額認定申請書・同意書)令和4年8月から

  ┗ 詳しくはこちらをご覧ください。

 

5.高額介護等サービス費受領委任払承認申請書・同意書

  高額介護等サービス費受領委任払承認申請書・同意書(記入例)

    詳しくはこちらをご覧ください。

 

6.居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請関係

   (受領委任払い)

   福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)

   福祉用具購入費支払請求書及び口座振替依頼書 

  (償還払い)

   福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

   福祉用具購入費請求書

   ※令和3年6月より、申請時に②の提出も必要となります。

 

7.居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請関係

  (受領委任払い)

   ① 住宅改修費支給申請書(受領委任払い) 

   住宅改修費支払請求書及び口座振替依頼書

   ③ 住宅改修承諾書(※住宅の所有者が被保険者の場合は不要)

   住宅改修が必要な理由書

 (償還払い)

   住宅改修費支給申請書(償還払い) 

   住宅改修費請求書

   ③ 住宅改修承諾書(※住宅の所有者が被保険者の場合は不要)

   住宅改修が必要な理由書

   ※令和3年6月より、申請時に②の提出も必要となります。

 

8.郵便物送付先変更届出書

 

9.要介護認定等の資料提供について

  ※令和2年12月より様式が変更となっております。詳しくはこちらをご覧ください。

  令和2年12月から

   要介護認定等の資料提供に係る申請書

 

10.福祉用具貸与理由書

 

11.介護給付費過誤返戻依頼書

 

12.介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

 

13.介護保険事業者事故報告書

 

14.訪問介護の生活援助が規定回数を超えるケアプランの届出書

 

15.短期入所サービス長期利用届出書(理由書)

   ┗ 詳しくはこちらをご覧ください。

 

【お問い合わせ】

高齢介護課

〒595-0805

泉北郡忠岡町忠岡東1丁目34-1

☎ 0725-22-1122  FAX 0725-22-1129