申請書等様式

.要介護認定申請関係

  介護保険要介護認定・要支援認定申請書

    状況票

  主治医意見書問診票

 

2.被保険者証等再交付申請書

 

3.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

 

4.介護保険負担限度額認定申請書・同意書

  介護保険負担限度額認定申請書・同意書(記入例)

 

5.高額介護等サービス費受領委任払承認申請書・同意書

  高額介護等サービス費受領委任払承認申請書・同意書(記入例)

 

6.居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請関係

   (受領委任払い)

   福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)

   福祉用具購入費支払請求書及び口座振替依頼書 

  (償還払い)

   福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

 

7.居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請関係

  (受領委任払い)

   ①住宅改修費支給申請書(受領委任払い) 

   住宅改修費支払請求書及び口座振替依頼書

   ③住宅改修承諾書(※住宅の所有者が被保険者の場合は不要)

   住宅改修が必要な理由書

 (償還払い)

   住宅改修費支給申請書(償還払い) 

   住宅改修承諾書(※住宅の所有者が被保険者の場合は不要)

   住宅改修が必要な理由書

 

8.郵便物送付先変更届出書

 

9.審査会資料写し申請書関係

  ①審査資料写しの交付申請書

  ②審査関係資料写申請書(別紙)

 

10.福祉用具貸与理由書

 

11.介護給付費過誤返戻依頼書

 

12.介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

 

13.介護保険事業者事故報告書

 

14.訪問介護の生活援助が規定回数を超えるケアプランの届出書

 

【お問い合わせ】

高齢介護課

〒595-0805

泉北郡忠岡町忠岡東1丁目34-1

☎ 0725-22-1122  FAX 0725-22-1129