様式第１号（第６条関係）
提出日　　　　年　　月　　日
忠岡町長　あて
		（〒　　－　　　）	
申請者	住　所	泉北郡忠岡町	
	氏　名		
	連絡先		（　　　　）		
	Mail				

忠岡町省エネ製品買替え促進補助金交付申請書兼請求書

　忠岡町省エネ製品買替え促進補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。また、申請の内容は同要綱の規定を遵守したものであることを誓約するとともに、申請にあたり、私（同一世帯の者を含む。）の住民基本台帳情報及び町税の納付状況を町職員が確認することに同意します。
　また、交付の決定を受けた場合には、当該交付の決定の日を請求日とし、交付の決定金額について下記のとおり請求します。

補助金申請額（請求額）
（千円未満切捨て）	万
	千
	百
	十
	一
	円	

振込先
金融機関名	銀行（下記から選択）	
	□ａｕじぶん　□イオン　　　□池田泉州　　□関西みらい
□紀陽　　　　□住信ＳＢＩ　□ソニー　　　□みずほ
□三井住友　　□三菱ＵＦＪ　□ゆうちょ　　□楽天
□りそな　　　□その他（記入：　　　　　　　　　　　　）	
	他の金融機関（下記から選択）	
	□いずみの農協（ＪＡいずみの）　□近畿労金　□大阪信金
□その他（記入：　　　　　　　　　　　　）	
支店名		□支店　□出張所
□本店営業部	
預金種別	口座番号
（右詰め）								
□普通　□当座									
フリガナ		
口座名義人
（申請者と同じ）		

（裏面へ続く。）
□エアコン	製造メーカー		
	品名・型番		
	購入・設置年月日	　　　　年　　月　　日	
	補助金の額(A)
（消費税及び地方消費税を含む。）		円	
□電気冷蔵庫	製造メーカー		
	品名・型番		
	購入・設置年月日	　　　　年　　月　　日	
	補助金の額(B)
（消費税及び地方消費税を含む。）		円	
□照明器具及び電球	製造メーカー		
	品名・型番		
	購入・設置年月日	　　　　年　　月　　日	
	補助金の額(C)
（消費税及び地方消費税を含む。）		円	
補助金の額合計
（A又はB+C）	※様式第１号の「補助金申請額」に転記
	円	
(A)＝購入に要した費用÷2（千円未満切捨て）　※ただし、上限30,000円
(B)＝購入に要した費用÷2（千円未満切捨て）　※ただし、上限30,000円
(C)＝購入に要した費用÷2（千円未満切捨て）　※ただし、上限20,000円（電球のみの申請の場合は上限10,000円）
〇添付書類（ □ に✓）
エアコン又は
電気冷蔵庫	□　既存製品の購入年月又は製造年月が分かる書類
□　既存製品の設置状態を示すカラー写真
□　既存製品を処分したことがわかる書類（家電リサイクル券排出者控え等）の写し
□　領収書の写し又は支払が確認できる書類
□　購入製品のカタログ又は保証書の写し
□　購入製品の設置状態を示すカラー写真	
照明器具及び電球	□　既存製品（非ＬＥＤ）の設置状態を示すカラー写真
□　領収書の写し又は支払が確認できる書類
□　購入製品のカタログ又は保証書の写し
□　購入製品（ＬＥＤ）の設置状態を示すカラー写真