様式第21号（第22条関係）

年　　月　　日　　
　　　忠岡町長　　　　　殿
入　　　　居　　　　者	住所		
	住宅の名称及び番号	町営住宅　　　　　団地	
		第号		
	フリガナ		印	
	氏名			
	電話	（　　　）　　　─	
　　次のとおり住宅あっせんをお願いします。
希望地域	第１希望		
	第２希望		
希望住宅地	第１希望		
	第２希望		
家賃の程度		
希望住宅の管理事業主体名	１　住宅・都市整備公団
２　大阪府住宅供給公社
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
月収	円	同居者	人