様式第17号（第19条関係）

年　　月　　日　　
　　　忠岡町長　　　　　殿
入　　　居　　　者	住所		
	住宅の名称及び番号	町営住宅　　　　　団地	
		第号		
	フリガナ		印	
	氏名			
	電話	　（　　　）　　　─	
　　下記のとおり、模様替、増築いたしたいので、承認されますよう誓約書を添えて申請します。
記
１　用　　途
２　模様替、増築物の規模及び構造
　(１)　面　積
　(２)　構　造
（設計図、配置図は、別紙のとおり）
３　工　　期　承認後　　　　　　日間
４　理　　由

５	１	新規増築物面積	居室・浴室・物置　　　　　　　　　　　　　㎡	
	２	既設増築物面積	居室・浴室・物置　　　　　　　　　　　　　㎡	
	３	隣接住宅との使用関係	0.5ｍ以上離れている。	
	４	世帯員数	　　　　　　名（満12歳以上　　　　　名）