様式第14号（第17条関係）

年　　月　　日　　
　　　忠岡町長　　　　　殿
入　　　居　　　者	住所		
	住宅の名称及び番号	町営住宅　　　　　団地	
		第号		
	フリガナ		印	
	氏名			
	電話	　（　　　）　　　─	
　　町営住宅を引き続き15日以上使用しないので、次のとおり届け出ます。
一時不在
となる
理由		

一時不在期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
入居者又は入居者とともに一時不在となる同居者の氏名・年齢・続柄	氏名	年齢	続柄	氏名	年齢	続柄	

							

一時不在時の連絡先		
	電話　（　　　）　　　─　　　　　　	
その他
参考事項