様式第15号（第17条関係）

年　　月　　日　　
　　　忠岡町長　　　　　殿
入　　　居　　　者	住所		
	住宅の名称及び番号	町営住宅　　　　　団地	
		第号		
	フリガナ		印	
	氏名			
	電話	　（　　　）　　　─	
　　一時不在から帰宅しましたので、下記のとおり届けます。
記
帰宅年月日	年　　　月　　　日	
一時不在承認期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
一時不在となった者	氏名	年齢	続柄	氏名	年齢	続柄	

							

その他
参考事項