様式第22号（第23条関係）

　　　忠岡町長　　　　　殿
年　　月　　日　　
入　居　者	住宅の名称及び番号	町営住宅　　　　　　　　　　団地	
		第号		
	フリガナ		印	
	氏名			
	電話	　（　　　）　　　─	
代理人	フリガナ		印	
	氏名			
	入居者との続柄		
　　次のとおり、町営住宅を返還しますのでお届けします。
返還日	年　　月　　日	
公共料金の支払予定日	水道	年　　月　　日　	
	電気	年　　月　　日　	
	ガス	年　　月　　日　	
	電話	年　　月　　日　	
模様替え・増築物の処理	種類		
	面積		
	処理		
転居先住所	フリガナ		
	住所		
	電話	　（　　　）　　　─	
還付金受取りのための口座（住宅名義人の口座に限る）	１	金融機関口座を利用します。	銀行
信用金庫
農協	支店	預金種類	１　普通
２　総合
３　当座	
					口座番号	№	
					口座名義		
	２	金融機関の口座がありません。	
連絡先住所	住所		
	氏名		
	電話	（　　　）　　　─	
（注）１　連絡先は、できるだけ昼間に電話連絡のできるところ（勤務先等）を記入してください。
　　　２　代理人欄は、入居者の死亡等により、代理人が住宅返還届を提出する際に記入してください。このときは、連絡先住所欄には代理人の連絡先を記入してください。
　　　３　水道、電気、ガス、電話等の契約解除（閉栓）は、入居者本人が済ませてください。