様式第１４号（第１７条関係）

　　正　　副　　　　　　　　　　　　　

許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
忠　岡　町　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 住所
　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　     　　          　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 電話番号　　　　　　（　　　　　）
　　都市計画法第５３条第1項の規定による許可を受けたいので、下記により、申請します。
記	

１	
建築物の敷地の所在及び地番	

２	
建築物の構造及び階数	

３	
新築、増築、改築又は移転の別	

４	
敷地面積	
建築面積	
延べ床面積	

㎡
（　　　　　　　　　　　　　　　㎡）	
㎡
（　　　　　　　　　　　　　　　㎡）	
㎡
（　　　　　　　　　　　　　　　㎡）	

※　許可証欄	

忠岡町指令　　　　　　 第　　　 　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月 　　日
　　　　　　　　　　　　　　この申請は、次の条件を付けて許可します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　忠岡町長	

条　　　　　件　　　　　欄	
※　受　付　欄	

条件
　本申請の建築物を売る場合は、あらかじめ買主に対し、都市計画事業の施行の際は、当該物件を撤去又は移転しなければならないことがある旨十分説明すること。
（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大阪府知事に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、忠岡町を被告として（訴訟において忠岡町を代表する者は忠岡町長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求することや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。	

（注）　 １　申請者が法人である場合は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載してください。
２　※印欄は、記入しないこと。
３　４欄の（　　㎡）については、都市施設の区域または市街化開発事業の施行区域内にかかる面積を記入すること。