高額介護サービス費受領委任払について

　同じ月に利用した介護（介護予防）サービスの利用者負担額（1割～3割）の合計額が、上限額（世帯の課税状況により異なる）を超える場合には、超えた分が「高額介護サービス費」として、支給されます。

　通常、「高額介護サービス費」は町から利用者へ支給されますが、大阪府内の介護保険施設等（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、地域密着型特別養護老人ホーム、介護医療院）に入所されている方は、「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任することができます。

　「高額介護サービス費」の受け取りを施設等に委任すると、利用者は、介護保険の施設サービス費（食費・居住費を除く本人負担分）の利用者負担額が上限額を超えた場合でも、施設への支払いが利用者負担額の上限までとなります。

　高額介護サービス費受領委任払の適用期間は7月31日までとなりますので、8月以降も承認を必要とされる場合は、更新申請の手続き（毎年度）が必要です。

■　利用者負担の上限（１か月）

利用者負担段階区分		上限額（世帯合計）
● 課税所得690万円以上		140,100円
● 課税所得380万円以上690万円未満		93,000円
● 課税所得145万円以上380万円未満		44,400円
● 一般		44,400円
● 住民税非課税世帯		24,600円
	● 合計所得金額※1および課税年金収入額の合計が80万円以下の人	15,000円(個人)
	● 老齢福祉年金の受給者
● 生活保護の受給者 ● 利用者負担を15,000円に減額することで、生活保護の受給者とならない場合		15,000円(個人) 15,000円

※1 「合計所得金額」とは、収入金額から必要経費に相当する金額を控除した金額のことで、扶養控除や医療費控除などの所得控

　　除をする前の金額です。ここから公的年金等に係る雑所得を控除した金額を用います。合計所得金額に給与所得が含まれてい

　　る場合は、所得金額調整控除（租税特別措置法第41条の3の3第2項）の適用があるときは、給与所得の金額に所得金額調整控

　　除後の額を加えて得た額から10万円を控除した額、所得金額調整控除の適用がないときは、給与所得の金額から10万円を控

　　除した金額を用います。（いずれも控除後の額が0円を下回る場合は0円）

　　また、土地売却等に係る特別控除額がある場合は、合計所得金額から長期譲渡所得及び短期譲渡所得に係る特別控除額を控除

　　した金額を用います。

① 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書（申請者本人については自筆の場合は押印省略可、サービス事業者は要押印）

② 本人確認書類の提示（郵送の場合は写しを添付）

● １点提示〈写真あり〉 マイナンバーカード、運転免許証、身体障害者手帳等、旅券、官公署から発行発給された書類　等

　● ２点提示〈写真なし〉 介護保険被保険者証、介護保険資格者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、健康保

険証、年金手帳等

　※ 代理人が申請する場合は、上記の本人確認書類の提示と併せて、代理人の身分証（提示書類は本人確認書類と同様）の提示

をお願いします。

　※ 令和２年10月1日より「医療保険制度の適正且つ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」が施行さ

　　れました。この法律改正により、健康保険証等に記載されている被保険者記号・番号等が、これまでの「世帯」単位から「

　　個人」単位化されました。これに伴い、プライバシー保護の観点より、健康保険事業遂行等の目的以外で被保険者等記号・

　　番号等の告知を求めることが禁止されました。

　　つきましては、本人確認書類として各種健康保険証の写し（コピー）を提出またはご送付いただく際は、各種健康保険証の

　「被保険者記号・番号の部分を、復元できない程度にマスキング（紙などで隠す・黒のサインペン等により塗りつぶす等）いた

　だきますようお願いいたします。

　　注：介護保険被保険者証につきましては、個人単位化の対象外のため、「被保険者記号・番号」の部分を塗りつぶさずに、写

　　し（コピー）をそのままご提出またはご送付ください。

③ マイナンバー（個人番号）を確認できるもの（マイナンバーカード、現住所の記載された通知カードなど）

　申請書にマイナンバーを記入された場合、番号確認と本人確認が必要になります。（郵送の場合は写しを添付）※ 封筒に入れてご提出ください。

※ マイナンバー（個人番号）の取り扱いについて

　・マイナンバー（個人番号）について、原則、申請書への記入をお願いしますが、申請者本人が自身の個人番号がわからず記載

　　が難しい場合等は、未記入でも受付いたします。

　・マイナンバーが未記入の場合、住民基本台帳又は住民基本台帳ネットワーク等を用いて申請者の個人番号を確認し、町の職

　　員が記載させて頂く場合がございますので、あらかじめご了承ください。

・高額介護等サービス費受領委任払承認申請書【PDF版／word版】

【お問い合わせ】

忠岡町　健康福祉部　高齢介護課

〒595-0805

泉北郡忠岡町忠岡東１丁目３４番１号

☎ 0725-22-1122 FAX 0725-22-1129