要介護認定等の資料提供について

制度の概要

居宅介護支援事業者等が居宅サービス計画(ケアプラン)を作成する場合に資料を活用することができます。

資料提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意※が必要です。また、資料提供を受けた場合の遵守事項を守ることが必要です。

※要介護認定・要支援認定申請書おいて、本人同意がある場合は不要です。

 

提供する資料とは

  • 認定調査票(概況調査・特記事項を含む)

  • 意見書

認定等結果情報

 

申請に必要なもの

要介護認定等の資料提供に係る申請書

介護支援専門員証等

同意書

 ※要介護認定・要支援認定申請書による本人の同意が確認できない場合のみ

事業者が本人と契約関係にあることの確認書類

 ※居宅サービス計画作成依頼届出書等または住所地特例施設入退所連絡票が提出されている事業者であれば、この確認資料は

  不要です。

申請者が当該事業者に所属していることの確認書類

 (従業員証など当該事業者(事業所)に所属していることを証明することができる書類)

 

費用

 写しの交付および写しの送付の場合、それに要する以下の費用がかかります。

写しの交付に要する費用 1面につき10円

写しの送付に要する費用 郵送料に相当する額(返信用封筒)

 

資料提供を受けた場合の遵守事項

⑴ 事業者は、提供資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。

  この場合に、サービス担当者会議(ケアカンファレンス)で使用するために提供資料を複写したときは、会議終了後は責任を

  もって回収し、廃棄すること。

⑵ 提供資料に記載されている個人情報について、第三者への提供を行わないこと(第1号に定める使用の場合を除く)。

⑶ 知り得た情報の管理は、介護保険法その他諸規定を遵守すること。

⑷ 提供資料の複写及び複製を行わないこと(第1号に定める複写の場合及び町長が必要と認める場合を除く)。

⑸ 知り得た情報を他に漏らさない、またその情報の使用後においても同様とすること。

⑹ 提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。

⑺ 町長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。

⑻ 必要がなくなった提供資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。

 

様式

要介護認定等の資料提供に係る申請書(令和2年12月~)

 


【お問い合わせ】

  高齢介護課

  〒595-0805

  泉北郡忠岡町忠岡東1丁目34番1号

  ☎ 0725-22-1122  FAX 0725-22-1129